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　　菟丝子四两（炒熟） ，桑寄生二两，川续断二两，真阿胶二两。 右药将前三味轧细，水化阿胶 和为丸，一分重（干足一分）。

　　本方主治胎动不安，妊娠滑胎。方中菟丝子、桑寄生、续断补肾安胎，阿胶补血止血，为其配伍特点。临床应用以妊娠腰疲见红，为其辨证要点。现代药理研究证实，本方煎剂能增强垂体-卵巢促黄体功能。其中菟丝子具有雌激素样活性，使子宫重量增大（但并不使上皮角化），这对维持妊娠、促进子宫的生长生育起着重要作用。有资料报道，本方试用于肾移植术后，有一定的保护和抗排斥功效。

　　2015年8月3日初诊。诉不良妊娠3次。末次月经时间：2015年7月23日。患者婚后不良妊娠共3次，2013年5月、2014年2月、2014年8月均于孕40～50天时自然流产，未予治疗，后两次孕后给予黄体酮治疗，均无效，其后一直避孕。7月20日辅助检查：促卵泡激素（FSH）6.2IU/L，促黄体生成素（LH）4.5IU/L，雌二醇（E2）34.6pg/mL，睾酮（T）0.32ng/mL，泌乳素（PRL）8.0ng/mL。抗抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗透明带抗体、优生四项、甲功七项、人瘤病毒、抗核抗体谱ANA谱、淋巴细胞亚群+Treg、盆腔B超等均未见异常。抗心磷脂抗体ACA（+），B超查子宫动脉血流：搏动指数（PI）2.8，阻力指数（RI）0.8。就诊后给予完善相关检查，结果示：血栓弹力图试验（TEG），高岭土激活法测定R值4.33分钟、巨幼细胞性贫血值（MA值）82.3。血液流变学：全血黏度低切9.65mPa·s，血小板聚集率75%。封闭抗体：-264.05。D-二聚体0.62mg/mL。患者月经规律，4～5/28～32天，量中，质可，色暗，血块较多，时有痛经，就诊时面色晦暗无光泽，面部少许陈旧性痤疮，焦虑烦躁，睡眠欠佳，手足欠温，舌质紫暗，舌苔薄白，脉象弦涩。诊断：（肾虚血瘀型）滑胎（西医怀疑RSA，PTS）。患者考虑与PTS和封闭抗体缺乏有关，要求中药调理，遂采用补肾活血法，同时阿司匹林25mg口服，日3次，要求患者继续避孕。中药以当归芍药散合少腹逐瘀汤加减：当归12g，川芎6g，赤芍12g，白芍12g，肉桂6g，延胡索12g，炒蒲黄10g，茯苓15g，炒白术10g，菟丝子10g，杜仲12g，柴胡8g，郁金10g，丹参10g，炙甘草6g。月经后期加用补肾填精滋阴之品：生地黄10g，炒山药15g，山萸肉10g，醋鳖甲15g（先煎）；月经前期加用补益助阳之品：淫羊藿10g，肉苁蓉10g，覆盆子10g，鹿角霜15g。指标较前改善，月经量较前增多，经色转红，血块较多，痛经较前缓解，舌质紫，舌苔薄白，脉弦涩。嘱继服1个月后可试孕，妊娠后及时就诊保胎治疗。2016年2月20日，停经34天后自测尿妊娠试验（+）。就诊查人绒毛膜（HCG）253.47IU/L，孕酮（P）15.7ng/mL。患者腰酸、下腹坠胀、无腹痛及流血等异常，舌暗，苔薄白，脉弦滑。诊断：（肾虚血瘀型）胎动不安。治则：补肾活血、健脾益气安胎。寿胎丸合桂枝茯苓丸加减：续断15g，菟丝子20g，阿胶10g，桑寄生15g，太子参20g，白术10g，桂枝10g，茯苓10g，牡丹皮10g，赤芍10g，炙甘草6g。7剂，患者症状明显好转，复查HCG3745.7IU/L，P25.6ng/mL，纳眠欠佳，焦虑明显，舌暗，苔腻，脉弦滑，原方加酸枣仁10g，钩藤8g，柴胡8g。服药10天后孕50天后B超示：早孕，见胚芽和胎心，可见少许液暗区。根据“3、5、7奇数律”理论，孕50天是保胎关键的时期，且患者既往流产均发生于此时，原方加蒲黄炭10g，地榆炭15g，仙鹤草10g继服。治疗期间每周复查血常规、凝血功能、肝肾功均未见异常，其后未见流血，偶发腰膝酸软乏力，给予对症加减治疗，其后随访超声下孕囊液性暗区逐渐消失，当地社区医院定期产检未见异常，2016年10月12日足月分娩一健康女婴。

　　按语：谈勇认为该患者素有宿瘀滞于内，损伤冲任，使气血失和，胞脉不固，胎元失养，故屡孕屡堕，遂发滑胎。中医治疗本病重在孕前，孕期可补肾活血、益气健脾为主。诸多医家有活血恐出血过多之虑，只要临床辨证得当，用药精准，则可获得良好的效果，此即“有故无殒，亦无殒也”。补肾活血中药可增加子宫动脉血流灌注，改善血流动力学状态，还具有免疫调节作用，提高血清白细胞介素-10（IL-10）及转化生成因子-β1（TGF-β1）水平，调节RSA患者的免疫状态。有采用蛋白组学的方法证实了此证候实质可关联到CXC亚族、CC亚族、PDGF、TNF、TGF-P家族等7个信号通路，涉及凝血、血小板聚集、炎症、血管形成等多个方面。

　　2017年11月22日初诊。诉检查发现盆腔包块1年余，自然怀孕。患者25岁结婚，2016年8月在当地妇幼医院检查发现“左侧卵巢子宫内膜异位囊肿”；2016年10月17日于当地市中心医院行“腹腔镜下左卵巢囊肿剔除术+宫腔镜检查+子宫内膜息肉电切术+输卵管通液术”。2017年7月自然怀孕，孕8周时胎停育自然流产。后于当地医院检查妇科超声提示：①子宫前壁低回声结节（考虑肌瘤）；②宫颈纳囊；③右附件区囊肿。平素月经规律，7~8天/25~28天，量色可，有少量大血块，卵巢囊肿剔除前，经期小腹疼痛剧烈，现经期无明显不适。末次月经：10月17日。现症带下正常，畏寒，四末不温，左侧腰酸痛，时有右侧少腹部疼痛，纳寐可，二便调。舌红苔薄白，脉沉细无力。西医诊断：诊断：（阳虚寒凝型）癥瘕（西医诊断为子宫肌瘤；卵巢囊肿）。治则：温阳化瘀，软坚散结。予桂枝茯苓丸加味：桂枝10g，茯苓10g，桃仁10g，赤芍10g，牡丹皮10g，艾叶10g，桑寄生20g，川楝子12g，生牡蛎（先煎）20g，夏枯草10g，炒薏苡仁15g，泽泻10g，荔枝核10g，炒山药15g，炙甘草6g。14服，日1服，水煎早晚饭后温服。守方治疗2月余，2018年1月16日查血人体绒毛膜：331.7nmol/L，孕酮：25.78ng/L，遂予寿胎丸加减保胎治疗。1月29日查B超：子宫体增大，子宫内见类圆形光环，光环直径1.8cm，内有液性暗区，未见胎芽及原始心管搏动，附件区未见明显异常。继予寿胎丸加减治疗，B超检查胎儿发育正常，孕3个月停药。患者于2018年9月21日顺产一健康男婴。

　　按语：桂枝茯苓丸首见于《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》曰：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”后世医家遵循经义，将桂枝茯苓丸多用于经、胎、产病引起的癥瘕积聚，辨其病机为瘀结，方证相应，即可依法选用。杜惠兰认为该患者癥瘕的发生，是由于寒气客于子门，子门闭塞，气血不行，瘀滞而成。治疗既要温散陈寒痼冷，又要温透血分寒凝，祛寒化瘀后诸症豁然。方中桂枝有辛散温热之性，善于去痼冷沉寒而止痛，且能温通血脉，促血运行，消散瘀滞为君药；桃仁、赤芍、牡丹皮活血化瘀，为臣药；佐以牡蛎、荔枝核、夏枯草以散结消癥，茯苓、薏苡仁、泽泻健脾利湿，导邪下行，共为佐药；诸药共奏温阳化瘀、消癥止痛、调畅气血之功效。此外，基于异病同治理论，杜惠兰还应用桂枝茯苓丸治疗输卵管不通、盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症以及子宫肌瘤等。

　　已婚，职员，汉族，于2018年03月11日来我科就诊。主诉：停经27天，出血伴小腹坠胀疼痛2天。病史：末次月经2018年2月12日。月经周期第12天开始服用黄体酮软胶囊维持黄体功能。5天前自测尿妊娠试验阳性。3天前至郑大一附院查血HCG 259.60mIU/ml。2天无明显诱因出血现间断少量出血，褐色，点滴而下，伴小腹胀痛，下坠感，今来我院门诊就诊。查血：HCG 862.60mIU/ml，孕酮 38.7ng/ml。因有强烈保胎要求，至我院就诊。症见：神志清，精神可，间断少量出血，褐色，点滴而下，伴小腹胀痛，下坠感，无恶心呕吐，纳眠可，大便3日未解，小便正常。既往体健，无过敏史，查体未见阳性体征。辅助检查：HCG 862.60mIU/ml，孕酮 38.7ng/ml（2018.03.09，本院）舌脉：舌质淡红，苔薄白，脉细弱中医诊断：胎动不安(肾虚型)。西医诊断：先兆流产。辨病辨证分析：患者以“停经27天，出血伴小腹坠胀疼痛2天”为主诉入院，中医诊断属“胎动不安”范畴。育龄期女性，肾主系胞，为冲任之本，肾虚冲任损伤，胎元不固有欲堕之势。舌质淡红，苔薄白，脉细弱。辨证为肾虚型。如《女科经纶.引女科集略》：“女之肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖也，若肾气亏损，便不能固摄胎元。”治法：补肾健脾，益气安胎。处方：寿胎丸加味。菟丝子10克，续断10克，桑寄生15克，阿胶6克，白术10克，山茱萸15克，炒山药15克，陈皮10克，黄芩炭10克，地黄炭10克，党参20克，白芍15克，炙甘草6克，肉苁蓉10克。3剂，水冲200ml，分早晚两次饭后温服。复诊：2018.0315二诊：患者神志清，精神可，无出血，小腹胀痛明显减轻，无下坠感，无恶心呕吐，纳眠可，大小便正常。舌脉：舌质淡，有齿痕，苔薄略黄，脉细滑，尺脉弱。检查结果回示：HCG：2090.80mIU/ml，E2：90.7pg/ml，孕酮36.25ng/ml；

　　按语：《女科经纶.引女科集略》：“女之肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖也，若肾气亏损，便不能固摄胎元。寿胎丸出自《医学衷中参西录》，重用菟丝子为主药，而以续断、寄生、阿胶诸药辅之，补肾安胎。凡受妊之妇，于两月之后徐服一料，必无流产之弊。胎在母腹，若果善吸其母之气化，自无下坠之虞。方中菟丝子补肾益精，固摄冲任，肾旺自能萌胎，故重用菟丝子为君；桑寄生及续断补益肝肾，养血安胎为臣；阿胶补血为佐使。加味山茱萸、炒山药、党参、白术以健脾补肾安胎，黄芩炭、地黄炭凉血、补肾安胎，陈皮健脾和胃，炒白芍、甘草缓解止痛，大便2日未解，加味肉苁蓉润肠通便，诸药合用，共奏补肾养血，固摄安胎之效。